外傷系救急車

～＃～
＃１　
＃２　と、problem listを記載

～Subjective～
○○救急　担当医：
時間経過：覚知 現着 現発 病着　　⇒重症患者以外では必ずしも必要ではない。
【主訴】
【病歴】
患者背景：
生活レベルなどを記載(もともと歩行不自由、立ち眩みを良くしていた、など)。　
全然問題ないなら現病歴から削除して現病歴だけに。
現病歴：
受傷状況を記載（具体的にどのように？／エネルギー＝高さ、速度、打ち付けた場所／受傷に至った理由／
LOCや健忘ある？／頭部打撲の有無）
救急隊接触時、～。
【既往歴】
【家族歴】
内科疾患が背景にありそうなら(突然死歴など)
【内服薬】
特に抗血小板薬、抗凝固薬が入っていないか。
【アレルギー歴】
【ADL】独居/○○と同居/施設入所
要介護度：　
食事：自立？どんな形態？むせ込み？、歩行：　、排泄：　。
【最終食事】
【喫煙／飲酒】
【身長／体重】造影CTや薬剤投与の際に必要。

～Objective～
【First Impression】
重症ならABCD(発声、呼吸様式、冷感冷汗、active bleeding、見当識など)。
他には歩行可能か、苦悶様表情か、など。
【Primary Survey】
⇒軽症ならバイタルだけ記載して、”他PS np”など、やってないんじゃなくて調べたよーということを示そう。
バイタル：RR；　SpO₂；　HR；　BP；　GCS；　BT；
A：発声；　出血/分泌物；　陥没/シーソー/気管牽引；
B：胸郭外観/動き；　気管偏位；　頸静脈怒張；　呼吸音左右差；　　皮下気腫；　
C：不穏/昏睡；　CRT；　Active bleeding；　　　
D：瞳孔径；　対光反射；　片麻痺；　　
FAST：
X-p：胸部；　腹部；
【身体所見】
神経障害：cranial nerves；　失調；　
頭部：明らかな腫脹/変形；　
顔面：明らかな腫脹/変形 ； 　咬合；　
頸部：後頚部正中の圧痛；　　
胸部：呼吸音左右差；　胸郭の挙上/動揺；　明らかな心雑音；　　
腹部：明らかな膨隆；　、筋性防御；　、圧痛；　
骨盤：下肢長左右差；　、動揺/変形；　圧痛；　
四肢： 明らかな腫脹/変形；　明らかな麻痺；　明らかな感覚障害；　
背部：叩打痛；　明らかな外傷痕；　　
直腸診：肛門筋反射；　感覚；
【画像検査】
【血液検査】凝固とPltは必ず。
【12誘導心電図】

～Assessment～
【初療経過】
【problem list】
#1

～Plan～
★FIXES：Finger or tube into every orifice(挿入物はすべて入ったか)、iv/im(抗菌薬/破傷風は必要か)、
X-ray(検査は全部チェックしたか)、ECG、Splint
★+α：受傷の原因は？follow up必要？紹介状は？警察への診断書は？
処方、帰宅、入院　など。
帰宅指示も簡単に記載(再診目安など)