ICU患者

～＃～
＃　〇〇　　
＃　△△　と、入院病名の内、主要なものだけを記載(多くても3つくらい)
ICU Day X(ちゃんと毎日忘れず更新)　Code：DNAR/DNI/Full code　など
【short summary】(前駆～)発症～入院まで、更に入院後の経過をざっくりとまとめる。適宜更新。
【既往歴】
【アレルギー】
【ADL】独居/○○と同居/施設入所
要介護度：　
食事：自立？どんな形態？むせ込み？、歩行：　、排泄：　。
【常用薬】再開したものに●印をつける
【active medication】
＜点滴＞特に抗生剤などは投与スケジュールの記載も()内に記載を
＜内服など＞貼付薬や外用薬なども。
【devices】CV、A-line、挿管、人工呼吸器、バルーンなど。留置開始日も()で記載。
【nighttime/daytime event】
自分の勤務帯前のイベントを簡単に記載。

～Subjective～
会話や発言、様子など。痛みは？眠れてる？動けてる？うんち出てる？などなど。
(重症患者につき多くは語れないでしょうが・・・)

～Objective～
【バイタル】RR：　SpO₂：　(RA/O₂/FiO₂)　HR：　BP：　GCS/RASS：　BT：　(解熱薬は？)　
【In-out】
Total balance：
In：飲水()＋食事()＋点滴()
Out：尿量()＋ドレーン量()＋その他(不感蒸泄、嘔吐下痢、熱傷、創部)
【身体所見】
【検査所見】
＜L/D＞
＜画像＞
＜エコー＞　など。
【培養結果、外注検査歴】
血液培養①(採取日付)：negative to date
血液培養②(採取日付)：negative to date
Vit.B₁(採取日付)：～～

～Assessment～
by system記載
【神経】
所見：GCSやRASS、麻痺、不穏など。
薬剤：鎮静/鎮痛薬の使用量など。
＃　problem毎の記載を。
【循環】
所見：血圧、HR、Lac、など。
循環補助：ECMO、IABP、IMPELLA、など。
薬剤：NAD、AVP、CCBなど。
＃　
【呼吸】
チューブ位置：
所見：SpO₂、呼吸音、異常呼吸、ABGなど。
レスピ/酸素投与：mode名、FiO₂、f、PEEP、Pinsp、など。
＃　
【腎/電解質】
・血液浄化の適応/設定：
・L/D：BUN、Cre、電解質、など。
＃　
【消化器/栄養】
・必要栄養量/水分量：
・栄養：製剤名、経路、栄養量、胃残など。
・所見：身体所見、L/D、など。
＃　
【代謝/内分泌】
・HbA1c、TSH　(採取日)
・BS：
・薬剤：ステロイド、インスリン、チラーヂン、など。
＃　
【血液/凝固】
・L/D：Hb、Plt、PT-INR、APTT、など。
・血液製剤：赤血球、血小板、FFP、など。
・薬剤：抗血小板薬、抗凝固薬
＃　
【感染】
・L/D：WBC、CRP、など。
・Source control：
・抗生剤：　
＃　
【外傷】
・受傷部位：　
＃　
【膠原病/アレルギー】
・薬剤：ステロイド/免疫抑制薬/生物学的製剤：
・中止可能？いつまで？：
＃
【】
・
・
・
【予防】
・リハビリ：オーダー済か？　どれくらいリハビリ進んでいるか。
・DVT予防：
・SUP：
・VAP：
・CAUTI予防：
【Disposition】
・ICU stay、退室可：理由を超簡単に記載。

～Plan～
＜To do＞
＜翌日以降To do＞
＜方針＞