~目次~
1|テンプレート
2|解説
3|まとめ
カルテのテンプレート、“発熱外来walk in”です。
以下テンプレートです。
テンプレート
~#~
# problemに記載
~Subjective~
【主訴】
【病歴】
患者背景:
生来健康。
現病歴:
発症日、
【濃厚接触歴】
誰(発症日; 陽性日; )と、どこで、何をしている時。
【行動歴】
居酒屋、クラブなどhigh riskな場所への立ち入り:
職業:
旅行/渡航:
【既往歴】
【周囲の感染状況】
【内服歴】
【アレルギー歴】
【ADL】 ⇒問題ないなら削除
独居/○○と同居/施設入所
要介護度:
食事:自立?どんな形態?むせ込み?、歩行: 、排泄: 。
【生活歴】
喫煙:
~Objective~
【バイタル】
SpO₂: (RA) RR: 血圧: HR: JCS: BT:
【身体所見】
頸部:項部硬直;なし
顔面:咽頭;
胸部:心音;np 呼吸音;no crackles
腹部:平坦、軟、圧痛なし
発疹:なし
他有症状部位:
【labo data】
COVID-19抗原検査:
(もしくはCOVID-19PCR検査:)
炎症反応:WBC; CRP;
肝胆道系:np
腎機能:np
尿検査:np
【画像検査】
胸部CT:明らかな肺炎像なし。
【重症化リスク因子】
・65歳以上の高齢者
・悪性腫瘍
・COPD
・CKD
・2型糖尿病
・高血圧
・脂質異常症
・BMI 30以上の肥満
・喫煙
・固形臓器移植後の免疫不全
・妊娠後期
~Assessment~
【problem lists】
#1 COVID-19 s/o
抗原迅速/PCR検査にて~。重症化リスクは〇項目該当。
治療適応は~。
#2 #1以外の熱源の可能性
画像所見より肺炎は否定的。
身体所見やL/Dより腹部/尿路疾患による発熱は否定的。
他にも有症状部位なく、明らかな炎症/感染源となるような所見も認めない。
#1による発熱の可能性が高いと考える。
(COVID-19陰性だった場合:単なる感冒の可能性が高いが、咽頭所見より、溶連菌感染症、EBV感染症、喉頭蓋炎などは否定しきれない。患者本人と相談して、様子観察 or 追加検査するものとした。など変更を)
~Plan~
general good。解熱薬処方し、帰宅の方針とした。
症状悪化時/他症状新出時、再診指示。
(治療適応であった場合)○○投与の方針とした。
では解説に移りましょう。
解説
解説については随時更新してゆきます。
しばしお待ちを。。。
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