一般病棟患者

～＃～
＃　〇〇　　
＃　△△　と、入院病名の内、主要なものだけを記載(多くても3つくらい)
Day X(ちゃんと毎日忘れず更新)　Code：DNAR/DNI/Full code　など
【short summary】(前駆～)発症～入院まで、更に入院後の経過を簡単にまとめる。
【既往歴】
【アレルギー】
【ADL】独居/○○と同居/施設入所
要介護度：　
食事：自立？どんな形態？むせ込み？、歩行：　、排泄：　。
【常用薬】再開したものに●印をつける
【active medication】
＜点滴＞
＜内服など＞貼付薬や外用薬なども。
【devices】ルート、バルーンなど。留置開始日も()で記載
【予防系】
リハビリオーダー：オーダー済か？　どれくらいリハビリ進んでいるか。
DVT予防：適応は？　何をどれだけいってる？
潰瘍予防：適応は？　何をどれだけいってる？
【nighttime/daytime event】
自分の勤務帯前のイベントを記載。

～Subjective～
会話や発言、様子など。　痛みは？眠れてる？動けてる？うんち出てる？などなど。

～Objective～
【バイタル】RR：　SpO₂：　(RA/O₂)　HR：　BP：　GCS：　BT：　(解熱薬は？)
【In-out】
In：飲水()＋食事()＋点滴()
Out：尿量()＋その他()　　(+不感蒸泄)
【食事】形態/量/特別食：　摂取量：　
【排尿/排便】尿量：　排便：最終排便や性状を。
【身体所見】
【検査所見】
＜L/D＞
＜画像＞
＜エコー＞　など。
【培養結果、外注検査歴】
血液培養①(採取日付)：negative to date
血液培養②(採取日付)：negative to date
Vit.B₁(採取日付)：～～

～Assessment～
＃１　〇〇
＃２　△△　・・・

～Plan～
＜To do＞
＜翌日以降To do＞
＜方針＞