～目次～
１｜テンプレート
２｜解説
2-1|Subject
2-2|Object
3｜まとめ
カルテのテンプレート、第1回は“内科の救急車（救急外来患者）対応”編 です。
解説なんていらねぇ、ものだけ寄越せ、という方の為にまずはテンプレートをば。
テンプレート
～＃～
内科救急カルテ
担当医：
＃１ ～～～
＃２ ～～～
～Subjective～
【救急隊情報】
主訴：
バイタル：RR； SpO₂； HR； BP； GCS； pupils； BT；
病歴：
（時間経過：覚知 現着 現発 病着 ）
【主訴Ⓢ】
【病歴Ⓔ】
患者背景：
現病歴：
【既往歴Ⓟ】
【家族歴/周囲の流行】
（家族の既往。周囲で同様の症状がないか。）
【内服歴Ⓜ】
【アレルギー歴Ⓐ】
【ADL】要介護度：
食事： 歩行： 排泄：
【最終食事Ⓛ】
【生活歴】
喫煙：
飲酒：
職業：
【身長／体重】
～Objective～
【First Impression】
発声：
呼吸状態：
末梢：
見当識：
【Primary Survey】
バイタル：SpO₂； RR； 血圧； HR； GCS/JCS； BT；
A：開通；
B： 呼吸音； 呼吸様式；
C：rhythm； 左右差； CRT； 心音；
D：瞳孔径； 対光反射； 四肢麻痺； 迅速血糖測定；
【身体所見】
頭部：打撲痕；
顔面：口腔内； 麻痺； 聴力；
頸部：項部硬直/jolt； 頸静脈；
胸部：心音； 呼吸音；
腹部：形状； 腸音； 触診；
骨盤/会陰部：膨隆；
上肢：麻痺； 感覚障害；
下肢：麻痺； 感覚障害；
背部：叩打痛；
発疹：
直腸診：
【血液検査】
【画像検査】
【ECG】
【超音波検査】
～Assessment～
【初療経過】
【problem list】
#1
～Plan～
#1
といった具合です。
この患者にはこの情報いらんやろ、、、と思う項目は都度削除してください。
横着して“心音；整、呼吸音；清、左右差なし”等と取ってない所見をテンプレ化するのは禁忌！
あとでトラブルになりかねません。
勤務する病院や、或いは勤務帯に依っては1人で対応しなきゃいけないなんてこともあります。
その時はSAMPLE（〇で囲っている部位）を優先して聴取して、身体診察（Secondary Survey）に移りましょう。
もちろんPrimary Surveyで引っ掛かったら別です。
では続いて解説に移りたいと思います。
解説
【担当医】
担当した医師名を記載しましょう、特に上級医の記載を忘れずに！
研修医である自分たちの身を守るのは勿論、病院側にも迷惑をかけることもあります。
何か問題が起きた時に何も記載がなければ “研修医独りで対応させてた”と判断されかねません。
Subject
【救急隊情報】
～病院到着前～
救急車まだかな～、あ、看護師さん今度飲み行きましょうよ～
なんていう前に、救急隊から仕入れた情報をカルテに記載しておくと良いでしょう。
頭の中で到着したときにどう対応するかイメージし、用意できるものは予め看護師さんに用意してもらいましょう。
時間経過はCPAやACSなど、1分1秒を争う疾患において特に重要な情報になります。
【主訴Ⓢ】
SAMPLEのⓈ。
“お腹が痛い”、“めまいがする”などと患者さんの言葉をそのまま書くのではなく、“左下腹部痛”、“回転性めまい”などのwordに置き換えましょう。
【病歴Ⓔ】
SAMPLEのⒺ。
この項目は現病歴として括ってもよいですが、患者背景として一言二言だけでも今回の疾患に関連する情報を加えることで、見る側のその症例に対する理解が深まります。（オリジナル?なんで無視しても良いです）
その上で、現病歴として直近のエピソードを記載していくと良いでしょう。
例：＜健康な患者＞
患者背景：生来健康な患者。
＜蜂窩織炎の患者＞
患者背景：糖尿病で他院受診中、HbA1c8.9とコントロール不良であった。
現病歴：先週末から左足が、、、
＜失神の患者＞
患者背景：1年ほど前から労作時の息切れ、疲労感を自覚していた患者。徐々に増悪していたが病院は未受診。
現病歴；～年～月～日朝9時ころ、自宅の階段を上っている際に、、、
【既往歴Ⓟ】
SAMPLEのⓅ。
情報がしっかり取れれば時系列順に並べ、どの病院でfollowされているのか、完治しているのか治療中なのか、などと言った記載も加えるとよいでしょう。
（忙しかったり、本人や家族が曖昧で記載出来なかったり、なんてことも多々ありますが、、、）
治療や今後の経過に関わる既往だけでも詳細に情報を収集する、記載するように心がけましょう。
【家族歴】
解説は不要でしょう。
【内服歴Ⓜ】
SAMPLEのⓂ。
外傷の救急患者程ではないにしても、抗血小板薬/抗凝固薬に関しては必ずチェックしておきましょう。
その手の薬が必要な疾患を有していること自体もリスクですし、特に処置時に問題になります。
大腿動脈から採血したり、CV留置やA-line留置する際に止血が甘く血腫作ってしまったり、、、
なんてことがあると目も当てられません。
その他にも使用薬剤から聞き出せていなかった既往が発覚したり、用法用量から疾患のコントロール具合がわかったりするので出来れば詳しく書きましょう。
【アレルギー歴Ⓐ】
SAMPLEのⒶ。
薬剤、食事、花粉や金属などを記載しましょう。特に初めの頃は検査や治療のことばかりに気持ちが先走りがちですが、検査薬や治療にアレルギーがあればその方針に影響します。
また入院時の食事オーダーでもアレルギーの記載は行う必要があります。
聞き逃しがないようにしましょう。
【ADL】
超高齢社会の我が国においては、テンプレート化しても良い項目だと思っております。
要介護度はその人の“元気さ”が一発で分かります。
加えて食事、歩行、排泄が自立出来ているかは
“家に帰せるか？”
“入院後の安静度をどうするか？”
と言った方針決定にも関わってきます。
【最終食事Ⓛ／排尿／排便】
SAMPLEのⓁ。
なんで最初の聴取で食事のことなんか必要やねん！
と思った人、安心してください、私もそう思ってました。
診察中や検査中に
酸素化めっちゃ低下した！BVM押さなきゃ！！
うわあ、嘔吐しちゃった、窒息だ！！！
なんてことにならない為にも、full stomachかどうかは把握しておきましょう。
他にも理由はありますが詳しくは”SAMPLE”で紹介します。
【生活歴】
様々な病気のリスク因子として把握しておくべきですね。
飲酒に関しては、大量に飲んでいるようであれば離脱症予防が必要となることもあります。
職業は特異な疾患を想起することにも有用ですし、また、場合に依っては患者さんの生活を推し量ることも可能です。
【身長／体重】
薬剤投与量を決める際に必要となります、聴取出来たら聴取しましょう。
以上、ここまでがSubjectiveな聴取した内容でした。
ここからはObjectiveな所見を記載することになります。
Object
【First impression】
救急車から降りて来た患者さんに手で触れながら、
“分かりますか？お名前いえますか？”
と尋ねただけで分かる情報をpick upしました。自分なりに改編してください。
明らかな軽症の患者さんでは必要ないでしょう。
【Primary Survey】
項目はABCDEだけでも良いのですが、見づらくなる為バイタルサインだけ別にしています。
ABCD内の項目についてはかなり端折っています、本当に最低限です。
ここで引っ掛かった場合は即時介入が必要となります。
【身体所見】
身体の各部位別に記載しています。診察する項目に関しては各自で（以下略）。
大事なのはhead to toeを意識することです。
患者さん毎で当然取らない場合もありますが、その場合はしっかり削除しておきましょう。
【血液検査】【画像検査】【12ch ECG】【超音波検査】
そのままです。また後日個別にテンプレ/書き方作成します。
以上、Objectiveな所見についてのテンプレです。
この先のAssessment & Planですが、これらの解説は別項で行おうと(或いは追記しようと)思います。
まとめ
駆け足ではありましたが、いかがでしたか？
解説がメインのブログではないので、各項目については清書を参考にしていただきたいです。
ご自身で経験して、調べてみて、或いは人に聞いてみて、改善点などあれば是非教えて頂きたいです。
ご意見、ご感想お待ちしております。
コメント